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IMPORTANCIA DE LA VISION EVOLUCIONISTA EN LA CLINICA

La concepción antropológica que esbozamos al comienzo de esta primera parte, y la inserción de la misma en el marco evolutivo filo y ontogenético que venimos de considerar encuentran, para el médico, un valor operativo para su actividad clínica. Como vamos a ver, cuando se traslada al plano médico-psicológico todo lo considerado hasta aquí, puede constituirse en el fundamento de una concepción evolucionista del problema salud-enfermedad. Previo a su desarrollo y para su comprensión más adecuada, es necesario aclarar la significación con que vamos a utilizar los modismos que señalan algunos conceptos básicos, como crisis evolutiva, precursor evolutivo, registro del pasado, fijación, y regresión.

Las etapas y las crisis evolutivas

Como dijimos la Evolución es un proceso continuo-discontinuo, vale decir, un proceso consistente en extensos períodos de cambio lento, interrumpidos por otros, más breves, de transformación rápida. Tales períodos mantienen ambos una misma dirección: hacia un nivel de organización cada vez más compleja.

En el ser humano estos momentos son frecuentemente vividos con angustia por quien los atraviesa, o por quienes lo rodean, dado que, hasta no lograr un nuevo equilibrio, resulta difícil comprender el potencial evolutivo que una crisis determinada encarna y presagia. Así se justifican las progresiones y retrocesos que se observan dentro de una misma etapa de transición, por lo menos hasta el momento en que ésta se resuelve en un nuevo nivel de integración más estable.

En otro orden puede decirse que toda crisis supone dejar atrás algo para nacer a una nueva etapa. La consecuencia de este fenómeno -la necesidad de aceptar la pérdida de lo que se deja atrás- se puede asimilar a lo que ha recibido e1 nombre técnico de "elaboración del duelo". E1 duelo que acompaña a estas transiciones se hace más evidente en las grandes fases de crisis, como la de "negativismo" del segundo y tercer año de vida, o la de identidad de la adolescencia. El logro de un nuevo equilibrio, en otro nivel de complejidad, contribuye indudablemente a una elaboración más completa del duelo. Por el contrario, la incapacidad de lograrlo, el excesivo nivel de satisfacción obtenido en el estadio anterior, o bien ambos factores en conjunto, pueden contribuir a una inhibición del desarrollo.

Toda la trayectoria filo y ontogenética del ser humano constituye un proceso que, desde una cosmovisión judeo-cristiana, podríamos definir como pascual: continuamente estamos muriendo a algo para nacer a un nuevo nivel de existencia.

Por otra parte, y como quedó expresado, toda crisis comporta algún grado, mayor o menor, de ansiedad. E1 nacimiento (Rank), la constitución del objeto libidinal (Spitz), el proceso de separación de la madre (Mahler), los esfuerzos por lograr independencia (Fromm), la erección del superyó (Freud), la salida del mundo familiar, la entrada en la adolescencia, el casamiento, el nacimiento de cada hijo, el envejecimiento, la muerte: en definitiva, todo cambio implica cierto monto de ansiedad.

La ansiedad se encuentra vinculada al logro de la conciencia reflexiva. En efecto, semejante logro supone, por un lado, adquisición de la noción de tiempo y por ende de futuro y de finitud, y por otro, la posibilidad de elegir libremente las propias opciones.

Estos dos hechos -previsión del futuro y responsabilidad en la decisión libre-, son factores ansiógenos del proceso de cambio, que no están presentes en el animal, dado que éste no percibe el cambio en función del tiempo, ni es capaz de optar entre distintas soluciones posibles.

La ansiedad puede entonces ser evolutiva, en la medida en que contribuya a preparar e impulsar en el ser los desarrollos que lo conducirán hacia un nuevo equilibrio. El logro de este equilibrio contribuye a la disminución de aquella ansiedad. A la vez, el goce del crecimiento sano también disminuye la ansiedad defensiva frente a cambios futuros. Por otra parte, en caso de predominar la ansiedad defensiva, ésta puede tornarse contraevolutiva, en tanto el futuro y la propia existencia en él sean vividos como amenazantes, produciéndose así una detención más o menos permanente en un determinado nivel de desarrollo.

La elaboración adecuada del duelo -de la relación con lo pasado- y de la ansiedad -de la relación con lo futuro-, constituyen entonces presupuestos necesarios del proceso de cambio.

A lo largo de su vida el ser humano se hace progresivamente consciente de este proceso que hemos designado como pascual. En el niño, esta doble elaboración se vive de forma menos consciente. Y el medio, al facilitarle un manejo adecuado del duelo y la ansiedad, se torna primordial para posibilitar un desarrollo sano. Algo similar sucede en el curso de una psicoterapia.

Existen, además de las de negativismo y de identidad de la adolescencia, otras crisis evolutivas más o menos manifiestas. Unas y otras delimitan etapas del desarrollo, las que a su vez nos ayudan a sistematizar nuestro conocimiento del proceso general del crecimiento personal.

Todos los autores han organizado su propio relato de la historia ontogenética acudiendo a la erección de etapas evolutivas. Así lo hicieron Piaget (período sensoriomotor - de preparación y organización de las operaciones concretas - de las operaciones formales), Freud (etapa del narcisismo primario - oral - anal sádica - genital - edípica - de latencia - adolescente), Spitz (preobjetal - del objeto precursor -objetal), Mahler (autística - simbiótica - de separación individuación), etcétera. Una tendencia tan generalizada en los investigadores no demuestra fatalmente que tales etapas existan en la realidad objetiva, ni supone que a un investigador le asista más razón que a otro. Debemos tomarlas más bien como instrumentos cognitivos mediante los cuales conceptualizamos el proceso de la evolución, reducido, en nuestro caso, a la ontogenia psíquica. En última instancia sucede otro tanto con los conceptos de Yo, Ello y SuperYo. También aquí se trata de abstracciones que ayudan a la comprensión de la estructura de la personalidad. Freud (1926), estimó que "el valor de una tal ficción depende de la utilidad que nos reporte" , y afirmó que la teoría debe ser modificada en un ininterrumpido contacto con la observación. Con este sentido recurriremos, en el desarrollo de esta obra, al uso de las diversas etapas, combinando las maneras de abstraer y conceptualizar el proceso tal como lo aportaron los distintos autores, de entre los cuáles preferiremos a aquellos que se apoyaron más estrictamente en la observación directa de niños.

Concepto de precursor evolutivo

A lo largo de esta obra emplearemos en reiteradas oportunidades el concepto de precursor evolutivo, por lo tanto conviene aclarar previamente a qué nos referimos con dicho término.

Los diversos ejemplos de isomorfismo comprobables en el proceso de la Evolución se explican por la perfecta unidad y continuidad del mismo. Sin embargo, esta unidad no termina de aclararnos las distintas modalidades de interrelación entre los variados niveles de desarrollo, si bien les brinda un marco general de comprensión que nos será útil en la clínica.

Una de estas interrelaciones que espera una adecuada explicación es la de aquellos desarrollos que guardan gran similitud entre sí, pero que se ubican en niveles distintos de complejidad, sin guardar entre sí ninguna relación causal. Por ejemplo un niño que mueve coordinadamente sus manos para ejecutar la prehensión de cualquier objeto, al que luego instrumenta para el logro de otra actividad exploratoria, está manifestando un esquema conductual isomórfico con la futura aprehensión mental de imágenes y la posibilidad de operar con ellas. El lactante que, luego de satisfacer su hambre, continúa jugueteando con el pezón de la madre, realiza una actividad placentera, no vinculada a la satisfacción de ninguna necesidad fisiológica utilitaria, hecho que guarda una estrecha relación con las conductas que más tarde constituirán el área del comportamiento sexual o la esfera lúdica. Los dos pequeños de nuestro ejemplo ya están y, en cierto modo, no están todavía actuando inteligentemente o en el ámbito propiamente sexual o del juego. A estos esquemas que prefiguran futuras conductas más complejas, con las que guardan una evidente continuidad histórica aunque no necesariamente causal, los denominamos "precursores evolutivos".

También pueden observarse precursores evolutivos en la filogenia. Así, por ejemplo, la organización social que se da en el centro de cada "phylum" (*) o la solidaridad grupal de los perros salvajes, anuncian estos o parecidos fenómenos de la "especie" humana.