El Problema salud - enfermedad

La definición de lo que es sano o enfermo, normal o anormal, tiene para el profesional de la salud una gran importancia práctica. En base a ella debe decidir si es prudente o necesario intervenir o bien si está indicado abstenerse de hacerlo. Pero la concepción de lo que es normal o anormal parte siempre de una postura teórica previa. Para De Ajuriaguerra (1983), cuatro son las posiciones posibles en este sentido, y todas ellas plantean algún tipo de dificultad. La definición de enfermedad en base a los síntomas, y por lo tanto de lo normal como lo asintomático, presenta la limitación de que, por ejemplo, el diabético o el asmático, antes de la descompensación, no presentan síntomas, aunque no por ello es lícito considerarlos sanos. Lo normal considerado como promedio estadístico es un criterio tan erróneo como peligroso porque de acuerdo al mismo las personas que no tienen caries pasarían a ser las anormales, dado que la mayor parte de la población presenta esta alteración. La definición de salud o normalidad como adaptación, implica, sobre todo en el campo que nos ocupa, "reducir el concepto de normalidad a un estado de aceptación, sumisión o de conformismo con las exigencias sociales" (de Ajuriaguerra, 1983), lo cual supone considerar a priori la norma social como sana, cosa que nos enfrenta nuevamente al problema del promedio estadístico. Referir lo normal a un modelo implica necesariamente la instauración de un sistema de valores, ya sea social o personalmente definido, con todos los peligros que ello implica. Repitamos: cualquier definición de normalidad y anormalidad lleva implícito, necesariamente, el establecimiento de un sistema de valores, así como cualquier teoría psicológica exige una imagen de hombre.

Esta necesidad está inserta en las limitaciones de cada ciencia parcial. En otro orden de ideas, no podemos sino admitir que los criterios estadísticos y adaptativos de normalidad-anormalidad ofrecen ciertas ventajas en determinadas áreas de las ciencias de la salud: por ejemplo, en la consideración de escalas como la pondoestatural o la de coeficientes intelectuales. Pero tan magro beneficio no nos oculta los riesgos que plantea tal sistematización, sobre todo en el campo de la salud mental.

Precisamente en este particular espacio médico, la confusión entre la normalidad -entendida como norma estadística- y la salud, puede significar la canonización de la mediocridad. Correlativamente, la indiscriminación entre lo enfermo y lo que simplemente escapa a la norma es capaz de conducirnos a calificar de patológicos a Cristo, Mozart, Einstein, San Francisco, Gandhi o la Madre Teresa. Semejante actitud mostró toda su peligrosidad en los "tratamientos psiquiátricos" destructivos aplicados a los disidentes en la ex-Unión Soviética o, más solapadamente, en la sutil pero intensa y deletérea presión de la sociedad capitalista contemporánea en contra de todo lo que atente contra el ideal del hombre "bien adaptado". En síntesis, la idea de salud no puede ser homologada a la de norma social, por cuanto esta última no siempre responde a las necesidades evolutivas propias del ser humano. El problema entonces, repitiendo lo postulado al iniciar esta primera parte, no es si debe o no existir un sistema de valores en la consideración de la cuestión salud-enfermedad, dado que es imposible definir la que es normal y anormal sin recurrir a una posición axiológica; por el contrario la clave está en saber cuán abarcativa, flexible, operativa y empíricamente fundada resulta tal sistematización axiológica.

En el marco del modelo evolucionista que postulamos nos resultará obligatorio ser conscientes de si una medida terapéutica o preventiva se dirige a facilitar o a dificultar el proceso evolutivo. En este particular parece oportuno citar una divertida parábola de Maccoby (1967), que ilustra certeramente las insuficiencias de la concepción adaptativa en salud mental. "Tal medida de la salud mental" decía este autor, "tan sólo necesita ser aplicada rigurosamente para mostrar sus limitaciones. Imagínese un hipotético país de caníbales, donde un joven neurótico tiene accesos de vómito cada vez que debe comerse a una persona. ¿Como trataría un analista freudiano ortodoxo a este caníbal? Probablemente sacaría a relucir un deseo infantil de rebelión, y sugeriría que el joven neurótico en realidad desea comerse a su padre, pero está aterrado ante la posibilidad de que su deseo sea conocido, aún por él mismo" . Según esta postura la curación consistiría en la aceptación del deseo reprimido de rebelión contra el padre, con lo cual el paciente podría retomar la costumbre de comer seres humanos. Maccoby sostiene que, si bien esta interpretación podría ser correcta en algún caso particular, también es posible que el caníbal renuente experimentase repugnancia ante la destructividad y la crueldad. Su impulso reprimido puede haber sido más revolucionario que la simple rebelión contra un padre cruel. Su impulso puede haberse dirigido hacia la reforma de la sociedad, hacia una mayor benevolencia, pero su temor al ridículo o, peor aún, su profundo temor a ser excluido, puede haberle ocasionado su conflicto neurótico. No puede renunciar a sus impulsos más humanos, ni tiene el valor de convertirse en un revolucionario. El conflicto permanece reprimido, y el individuo se convierte en neurótico porque no es lo suficientemente fuerte para ser él mismo, ni lo suficientemente enfermo para adaptarse a una sociedad detenida en su evolución. Siguiendo esta línea de pensamiento, la curación debería resultar de la toma de conciencia del impulso solidario, evolutivo, el cual indudablemente se aleja de la norma social. Aceptando ésta última como criterio de salud, el joven caníbal hubiera sido encerrado en un manicomio, y la humanidad hubiera perdido un importante paso hacia la solidaridad. Nuestro autor completa esta parábola subrayando que "muchos neuróticos en nuestra propia sociedad padecen los síntomas de conflictos similares: soldados que no quieren matar, hombres y mujeres que odian su trabajo mecánico y rutinario, esposas que se someten a maridos sádicos, esposos que toleran mujeres sarcásticas que se burlan de ellos, estudiantes que se ven forzados a adquirir conocimientos enajenantes, etc. Los valientes se apoyan en sus convicciones, pero la mayoría de las personas teme ser rechazada, y no confía suficientemente en sus propios juicios para sostenerse. Su semirrebelión conduce a la enfermedad, tal como la depresión o los síntomas psicosomáticos. Los que ni siquiera se oponen han perdido la capacidad de sentir profundamente y de protestar. En términos de adaptación son los más sanos, pero desde el punto de vista humano, están más enfermos que los neuróticos" (Maccoby, 1967).

En el mismo sentido Fromm (1950), en su obra "Psicoanálisis y religión", distingue entre el psicoanálisis que tiende principalmente a la adaptación social y aquel que tiende a la cura de almas, términos en los que resume la defensa de lo propiamente humano. Nuestro autor nos advierte también sobre una posible mala interpretación de sus aserciones, que llevaría a considerar el fracaso social y el aislamiento comunitario como el precio necesario del desarrollo genuinamente humano. En realidad la salud supone un equilibrio dinámico, que posibilita una sana adaptación en el marco de la interacción social, pero sin pérdida de la capacidad de juicio -y eventualmente de rechazo- de la norma social cuando ésta resulta humanamente enajenante.

Una concepción evolucionista del problema salud - enfermedad

Tomando como modelo las características evolutivas que son propias y exclusivas de la "especie" humana, y las direcciones evolutivas observables tanto en la filo como en la ontogenia, podemos intentar ya una complementación de los criterios de salud - enfermedad, y de normalidad - anormalidad, con el más dinámico y operativo de evolutividad - contraevolutividad.

Hablar de evolutivo o contraevolutivo exige recordar previamente el sentido direccional de la Evolución, que según quedó expresado en páginas anteriores, es el que va desde lo menos a lo más complejo, desde lo menos a lo más diferenciado.

Las características específicamente humanas que hemos enunciado al hablar de la emergencia del hombre -apertura cognoscitiva, pensamiento conceptual y abstracto, lenguaje, libertad, cultura, amor humano, flexibilidad adaptativa, etc.-, no son sobreimposiciones a una naturaleza animal que pugna por liberarse de ellas, sino realidades inherentes a este nuevo nivel de organización de la materia. Como tales constituyen un bien propio del ser humano, que se desarrolla desde el estado potencial al actual a través del proceso evolutivo. La enfermedad consiste entonces en la falta de desarrollo de lo propiamente humano o en una indeseable tardanza en su logro.

En esta óptica la salud es la consecución natural de la tendencia metahomeostática hacia la plena actualización de las características humanas, según la dirección evolutiva enunciada. La tarea terapéutica, así como la educativa, consisten entonces en fortalecer esa tendencia, eliminando las trabas que se oponen al desarrollo. Las tendencias contraevolutivas existen y no pueden ser negadas, pero no son consideradas ya como las fuerzas primarias, sino como fuerzas dialécticamente opuestas y complementarias a aquellas que tienden a la plena actualización de las potencialidades evolutivas.

En esta óptica la cultura no es necesariamente promotora de salud, sino que en ciertas circunstancias puede favorecer el movimiento contraevolutivo, realidad que en nuestra época resulta de observación cotidiana. Este hecho exige una consideración profunda de las características sociales que realmente promueven un desarrollo humano pleno, en el sentido de la Evolución.

En la concepción que venimos desarrollando, la enfermedad psíquica puede ser vista como una manifestación de la tendencia contraevolutiva. De manera que la enfermedad constituye la advertencia de que algún aspecto del crecimiento y el desarrollo está inhibido o paralizado. La tarea terapéutica consistirá en descubrir y ayudar a disolver esa inhibición, de manera que se manifieste la fuerza metahomeostática o evolutiva que ha resultado, hasta ese momento, cohartada. Esta posición, aunque no siempre queda formulada explícitamente, es la que alienta algunas de las nuevas tendencias terapeúticas y educativas, y la que se halla en la base de la moderna insistencia en la prevención y promoción de la salud.

Evolutividad y contraevolutividad constituyen entonces -por su carácter operativo, dinámico, y constructivo-, términos capaces de complementar los de salud-enfermedad. Estos vocablos serán utilizados a lo largo de esta obra, junto a los de salud y enfermedad, para señalar las vicisitudes del desarrollo ontogenético en la niñez y la adolescencia.